高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識



【共識要點】 目前中國高尿酸血癥(HUA)呈現高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內地勢。HUA是多種心血管危險因素及相關疾病(代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、腎病等)的獨立危險因素。HUA治療前建議進行分型診斷,以利于治療藥物的選擇。生活方式指導、引起HUA的因素是預防HUA的核心策略。痛風作為與HUA直接因果相關的疾病,應嚴格控制血尿360μmol/L以下,最好達300μmol/L,并長期維持。對于無癥狀的HUA,也應予以積極地分層治療。

20世紀80年代以來,隨著我國人民生活水平的不斷提高,高尿酸血癥(hyperuricemia,HUA)的患病率呈逐年上升趨勢,特別是在經濟發達的城市和沿海地區,HUA患病率達5%~23.5%,接近西方發達國家水平。

HUA與痛風之間密不可分,并且是代謝性疾病[糖尿病、代謝綜合征(metabolicsyndrome,MS)、高脂血癥等]、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨立危險因素。近年來,國內外對于HUA與代謝性疾病及其他系統疾病的相關性有了更多新的研究和認識。但對于無癥狀HUA是否有必要治療及治療標準等問題,尚未達成一致意見。因此,中華醫學會內分泌學分會組織專家共同制定《高尿酸血癥和痛風治療中國專家共識》,為臨床上有效控制HUA提供指導。

一、HUA的流行病學及其危害

HUA的流行總體呈現逐年升高的趨勢,男性高于女性,且有一定的地區差異,南方和沿海經濟發達地區較同期國內其他地區患病率高,可能與該地區人們攝人較多含嘌呤高的海產品、動物內臟、肉類食品以及大量飲用啤酒等因素有關。更重要的是,HUA的患病人群呈現年輕化的趨勢。

據統計,20世紀80年代歐美國家HUA患病率為2%~18%。1998年上海HUA患病率為10.1%;2003年南京HUA患病率為13,3%[73:2004年廣州患病率高達21.8%;2009年山東HUA患病率為16.99%,較同地區2004年數據明顯增加,而且隨著年齡增長而增高。2010年江蘇農村HUA患病率達12.2%。同期黑龍江、內蒙古HUA患病率達13.7%,且男性高達21%。2006年寧波男、女性HUA患病年齡分別為(43.6±12.9)歲和(55.7±12.4)歲,比1998年的上海調查結果中男、女性患病年齡分別提前15歲和10歲。

在HUA高流行的同時,大量的研究證據凸顯了HUA的危害。HUA與MS、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風等密切相關,是這些疾病發生發展的獨立危險因素。

MS是一組復雜的代謝紊亂癥候群,其發生可能與胰島素抵抗有關。MS的患病率隨著血尿酸的升高而升高。當血尿酸<360、360~414、420~474、480~534、540~594和>600μmol/L(注:尿酸單位化學換算關系為1mg/dl=59.5μmol/L,參照新的文獻及臨床方便性考慮,本文按1mg/dl=60μmol/L進行換算)時,Ms的發生率分別為18.9%、36.0%、40.8%、59.7%、62.0%和70.7%,呈顯著正相關。血尿酸水平與胰島素抵抗顯著相關,與體重指數和腰圍、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇呈正相關,與高密度脂蛋白膽固醇呈負相關。

HUA是2型糖尿病發生發展的獨立危險因素,2型糖尿病發病風險隨著血尿酸水平的升高而增加。一項國內的研究發現,HUA患者發生糖尿病的風險較血尿酸正常者增加95%。將血尿酸按四分位分層后,最高分位組較最低分位組糖尿病風險分別增加145%(男性)及39%(女性)。普通人群中血尿酸水平每增加60μmol/L,新發糖尿病的風險增加17%。

血尿酸是高血壓發病的獨立危險因素,二者可能存在因果關系。尿酸與腎動脈性高血壓相關,尤其是使用利尿劑者。血尿酸水平每增加60μmol/L。高血壓發病相對危險增加13%[25,26]。一項動物實驗通過誘導劑使大鼠血尿酸水平在7周內升高96μmol/L,收縮壓隨之平均增加2.2mmHg(1mmHg=0.133kPa)。如果同時給予降低血尿酸藥物使血尿酸達到正常后,則血壓不再升高。提示高尿酸與血壓升高存在某些因果關系。

血尿酸可預測心血管及全因死亡,是預測心血管事件發生的獨立危險因素。meta分析結果顯示,在校正了年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙和高膽固醇血癥因素后,HUA患者的冠心病(coronary heardisease,CHD)總體發生風險為1.09,HUA患者CHD死亡的風險為1.16。血尿酸每增加60μmol/L,與正常血尿酸相比,CHD死亡的風險增加12%。

女性患者的相關性更為顯著。HUA顯著增加心血管死亡風險,可能與HUA降低CHD患者經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)后血流及再灌注、再狹窄增加的風險有關。HUA更是心衰、缺血性卒中發生及死亡的獨立危險因素。降低血尿酸可以顯著改善冠脈血流及擴張型心肌病的左室功能,減少高血壓腎病患者心血管及全因死亡的風險。




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